1999年2月24日，中國西南航空公司TYl54M／B-2622號飛機(jī)在執(zhí)行成都至溫州SZ4509航班任務(wù)時，在溫州地區(qū)撞地失事，飛機(jī)粉碎性解體。機(jī)上61人全部遇難，其中旅客50名、空勤人員11名。

　　事故發(fā)生后，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、對殘骸的實(shí)驗分析、地面試驗和模擬機(jī)驗證以及飛行數(shù)據(jù)記錄器和駕駛艙艙音記錄器提供的信息，可以證實(shí)以下幾點(diǎn)：

　　1．B-2622號飛機(jī)在向溫州機(jī)場下降過程中，由于失去對俯仰通道的操縱而墜地失事；

　　2．飛機(jī)俯仰通道失去操縱的原因，是由于飛機(jī)升降舵操縱系統(tǒng)的3拉桿與135搖臂的連接在飛行中脫開；

　　3．根據(jù)實(shí)驗和分析，3拉桿與135搖臂脫開的最大可能是由于在拉桿與搖臂的連接螺拴上安裝了自鎖螺母，而不是規(guī)范中規(guī)定安裝的用開口銷保險的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保證限動功能。

　　調(diào)查組盡管做了大量調(diào)查工作，仍然不能確定是在俄羅斯大修時還是在以后西南航空公司維修中，給該拉桿和搖臂的連接處安裝了自鎖螺母。因此，整個事故最后的結(jié)論是：在TYl54M／B-2622飛機(jī)的升降舵操縱系統(tǒng)中，最大可能是錯誤地安裝了不符合規(guī)定的自鎖螺母，而在維修中又未能發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落，造成飛機(jī)俯仰通道的操縱失靈而失事。

　　事故發(fā)生后，西南航空公司總經(jīng)理、黨委書記、副總經(jīng)理、維修廠廠長、副廠長、總工程師、車間負(fù)責(zé)人以及事故相關(guān)責(zé)任人分別受到相應(yīng)的黨政處分。

給制造業(yè)內(nèi)人士的啟示：

　　安全至上、生命至尊。在安全管理工作中，“安全第一”的指導(dǎo)思想應(yīng)該牢牢扎根于每一個干部職工的心中。時刻保持警鐘長鳴，由其在經(jīng)歷了較長時間平穩(wěn)的安全形勢后，要杜絕麻痹思想的滋長，盲目樂觀情緒的存在，不能看成績多看問題少。在處理安全與效益的關(guān)系問題上，毫無疑問，安全始終是排在首位的！

來源：中國商飛公司